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初診、再初診の患者様へ

問診表事前ご記入のお願い

当院では初診または再初診の患者様にご来院時に問診表をご記入をお願いしております。問診表は、私達が治療させていただく際に必要な患者様の大事な情報がわかる大切なものです。

大人向け問診表サンプル

小児向け問診表サンプル

御来院の際には、ご記入いただいたものを受付にお渡しください。

歯ブラシ1本と交換させていただきます!

大人向け問診表(PDF)をダウンロードする
小児向け問診表(PDF)をダウンロードする

このファイルはお持ちのプリンターで印刷できますので、できれば事前にゆっくり正確に詳しく書いていただけるようにご協力お願いいたします。

ご注意

このPDFファイルをご覧いただくためには、Adobe(R)Acrobat(R)Readerが必要です。もしお持ちでない場合は、下のアイコンをクリックしてダウンロードページよりダウンロードしてください(無料)。Adobe(R)Acrobat(R)Readerをお持ちの方は、下の「問診票をダウンロードする」をクリックしてPDFファイルをダウンロードし、ご覧いただくことができます。

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〒534-0016 大阪市都島区友渕町3-1-28

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